• Rain Le
• 2339
• 12:24 Ngày 29 tháng 3 năm 2021

VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN PHÁT HIỆN TRỰC TIẾP Angiostrongylus cantonensis TRONG DỊCH NÃO TỦY: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Trương Lê Luy Na¹, Trần Đăng Khoa¹, Nguyễn Lê Phương Hồng¹, Nguyễn Hoan Phú¹, Huỳnh Ngọc Thiện Vương¹, Phan Đại Bằng², Trần Vĩnh Điệt¹

¹BV Bệnh Nhiệt Đới                                            ²BV Nhi Đồng II

Tác giả liên lạc: BS. Trương Lê Luy Na     ĐT: 0902806302      Email: [email protected] 

TÓM TẮT

Chẩn đoán tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (VMNTBCAT) chủ yếu bằng phương pháp gián tiếp, thường dựa trên kết quả huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng với khả năng dương tính giả, dương tính chéo cao và chỉ làm được vài tác nhân gây bệnh tiêu biểu. Ca bệnh VMNTBCAT của chúng tôi phát hiện trực tiếp Angiostrongylus cantonensis còn sống trong dịch não tủy là một trường hợp rất hiếm gặp và có giá trị chẩn đoán xác định cũng như tham khảo cao. Bé gái 5 tuổi nhập viện BV Bệnh Nhiệt đới vì sốt nhẹ, nhức đầu 2 tuần kèm nhìn đôi và lé mắt. Lúc nhập viện, bé tỉnh táo, sốt nhẹ, cổ gượng, lé trong mắt trái, sức cơ tay và chân phải yếu nhẹ 4/5. Bệnh nhân (BN) không có tiền căn ăn các loài nhuyễn thể tái, sống hoặc thói quen ăn rau củ quả chưa nấu chín. CT-scan sọ não ngày nhập viện bình thường, MRI sọ não một ngày sau có ít tổn thương dạng nốt nhỏ chất trắng dưới vỏ đỉnh 2 bên, BC dịch não tủy 359 tế bào/uL, eosinophils 15%, phát hiện giun trưởng thành non A. cantonensis còn sống trong dịch não tủy. BN được chẩn đoán xác định viêm màng não do A. cantonensis. Đây là trường hợp VMNTBCAT điều trị thành công nhờ việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh là giun trưởng thành non A. cantonensis còn sống trong dịch não tủy. Albendazole và dexamethasone cho thấy hiệu quả tốt và việc điều trị chính xác cũng góp phần phục hồi tốt và không để lại di chứng.

Từ khóa: viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

ABSTRACT

EOSINOPHILIC MENINGITIS WITH LIVING LARVAE Angiostrongylus cantonensis
 IN CEREBROSPINAL FLUID OF A CHILD IN VIETNAM: A CASE REPORT

     Diagnosing the causes of eosinophilic meningitis is mainly made by the indirect method-the serodianosis of parasitic infections. The results of such method are very likely subject to a high probability of false-positive and cross-positive, and this method is applicable to a few typical pathogens. Our case of eosinophilic meningitis with direct detection of a living Angiostrongylus cantonensis in the cerebrospinal fluid is a very rare case of high value for definitive diagnosis and references. A 5-year-old girl was admitted to Hospital for Tropical Diseases because of limb weakness, diplopia and esotropia with low-grade fever for 2 weeks. At the time of admission, the child was awake, and had a low-grade fever, a stiff neck, esotropia of the left eye, and slightly weak right arm and leg muscles. The patient has no history of eating undercooked molluscs, or undercooked fruits and vegetables. Diagnoses: Images of Computed Tomography (CT) Scan of the brain on admission was normal; Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain one day later showed few nodular lesions in the white matter on both sides; cerebrospinal fluid analysis findings were: 359 cells / uL, eosinophils 15%, and a living young adult A. cantonensis in the cerebrospinal fluid. The patient was diagnosed with meningitis caused by A. cantonensis. This is a case of EM that found directly, the young adult worm of Angiostrongylus cantonensis. Using a combination of anthelmintic drug (albendazole) and corticosteroid (dexamethasone) has been shown to be effective in treating the disease.

     Key words: eosinophilic meningitis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (VMNTBCAT) là tình trạng viêm của màng não mà có tăng bạch cầu ái toan (BCAT) trong dịch não tủy (DNT), hơn 10 BCAT/mL hoặc ≥10% tổng số bạch cầu DNT. Chẩn đoán VMNTBCAT thường dựa vào biểu hiện lâm sàng viêm màng não, tiền sử ăn các loài nhuyễn thể sống, kết hợp với sự gia tăng bạch cầu ái toan trong DNT. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do nhiễm giun sán. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tác nhân VMNTBCAT là phát hiện trực tiếp giun sán trong dịch não tủy, tuy nhiên tỷ lệ này rất hiếm nên trên thực hành lâm sàng chẩn đoán tác nhân chủ yếu sử dụng phương pháp gián tiếp xét nghiệm huyết thanh với một số tác nhân thường gây bệnh.

Angiostrongylus cantonensis (giun ở động mạch phổi chuột) là tác nhân thường gặp nhất gây nên VMNTBCAT ở Đông Nam Á và khu vực Thái Bình Dương^(1,2) với chuột là vật chủ chính.

Hình.  Chu kỳ phát triển của Angiostrongylus cantonensis⁽³⁾.

Động vật thân mềm là vật chủ trung gian lây nhiễm qua phân chuột, trong đó ấu trùng giai đoạn 1 lột xác hai lần để tạo ra ấu trùng giai đoạn 3, lây nhiễm tiếp tục cho động vật có xương sống hoặc lây nhiễm cho người do ăn phải ốc sên hoặc các vật chủ trung gian khác (ếch, tôm nước ngọt, cua, cá,...) chưa nấu chín hoặc rau quả sống chưa được rửa sạch mang ấu trùng gây bệnh^(1,4). Trong cơ thể người, ấu trùng giai đoạn 3 lột xác hai lần và theo hệ thống tuần hoàn đến hệ thần kinh trung ương, đi sâu vào mô thần kinh. Những con giun non thường không hoàn thành vòng đời của chúng trong cơ thể người và chết đi, dẫn đến những tổn thương viêm dữ dội⁽⁵⁾.

Sự hiện diện của Angiostrongylus cantonenis trong nhu mô não gây ra phản ứng viêm não-màng não nên than phiền ban đầu của bệnh nhân bị nhiễm bệnh là đau đầu dữ dội. Cơn đau đầu này là kết quả của việc tăng áp lực nội sọ do phản ứng viêm lan rộng ở màng não. Ngoài ra bệnh nhân còn có sốt, cổ gượng, ít gặp hơn là dị cảm, nhìn đôi, tổn thương các dây thần kinh sọ và thường cải thiện theo thời gian, hiếm có trường hợp tử vong. Tầm nhìn có thể bị ảnh hưởng trực tiếp bởi sự hiện diện của giun trong mắt hoặc gián tiếp do tê liệt dây thần kinh sọ dẫn đến nhìn đôi⁽⁵⁾. Hình ảnh MRI ở BN VMNTBCAT thường thấy nhiều nốt nhỏ tăng quang trong mô não và nhu mô phổi, phản ánh sự hiện diện của giun trong cơ quan đó⁽⁶⁾.

Chẩn đoán xác định VMNTBCAT do Angiostrongylus cantonenis còn gặp nhiều khó khăn. Các xét nghiệm phát hiện kháng thể không đặc hiệu cho Angiostrongylus cantonensis do có thể phản ứng chéo với các ký sinh trùng khác. Gần đây, PCR đã được phát triển trong việc chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh là ký sinh trùng⁽⁷⁾, tuy nhiên kỹ thuật này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng.

Ở Việt Nam, chỉ có báo cáo vào tháng 8 năm 2020 về một ca VMNTBCAT phát hiện trực tiếp Angiostrongylus cantonensis ở bệnh viện Nhi Trung ương. Đó là trường hợp của một em bé 9 tháng tuổi ở miền Bắc Việt Nam bị VMNTBCAT nhập viện vì sốt và co giật. Kết quả xét nghiệm DNT ghi nhận tăng bạch cầu ái toan 220/mm³ (26%). Bệnh nhân được làm xét nghiệm ELISA chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis và kết quả dương tính với máu cùng với dịch não tủy. Trong DNT cũng phát hiện một con giun di động và định danh là Angiostrongylus cantonensis. Em bé hồi phục hoàn toàn sau khi dùng albendazole (200mg/ngày trong 2 tuần), và dexamethasone tiêm tĩnh mạch (0,6mg/kg/ngày mỗi 8 giờ) và mannitol (1,5g/kg/ngày mỗi 8 giờ) trong 3 ngày đầu, tiếp theo là 5 ngày uống prednisolon (2mg/kg/ngày)⁽⁷⁾.

Các trường hợp VMNTBCAT tìm được trực tiếp tác nhân gây bệnh còn sống trong DNT là rất hiếm và có giá trị chẩn đoán xác định chính xác tác nhân trong bệnh cảnh này. Do đó, chúng tôi báo cáo ca lâm sàng đặc biệt VMNTBCAT phát hiện giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis còn sống trong DNT ở bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 5 tuổi, địa chỉ ở Phường Tân Quy, Quận 7, TP.HCM, nhập viện ngày 15-08-2018 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM, số bệnh án: 18.018574. Lý do nhập viện là sốt nhẹ và đi đứng yếu khoảng 2 tuần. Bệnh sử ghi nhận tình trạng sốt nhẹ kéo dài kèm nôn ói và nhức đầu nhiều, sau đó bé xuất hiện thêm triệu chứng nhìn đôi và lé mắt, đi đứng yếu từ ngày 11 đến ngày 14 của bệnh. Ba mẹ đưa bé đến khám và được cho nhập viện điều trị. Ba mẹ của bệnh nhân làm nghề bán tạp hóa tại nhà ở Phường Tân Quy, Quận 7, TP.HCM. Bệnh nhân không có tiền căn ăn các loài nhuyễn thể tái sống hoặc thói quen ăn rau củ quả sống. Nhà của bệnh nhân ở trong một khu chợ, quanh nhà có nhiều cây cỏ, nhiều chuột và ốc sên.

Vào thời điểm nhập viện, bệnh nhân tri giác tỉnh táo với GCS 15 điểm, sốt nhẹ 38,3^oC; cổ gượng, sức cơ chân và tay phải yếu nhẹ, lé trong mắt trái và nhìn đôi, đồng tử đều 2 bên 2mm, có phản xạ ánh sáng. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm não – màng não và được chỉ định làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm chẩn đoán

Tổng phân tích tế bào máu có số lượng bạch cầu tăng (15.87 K/uL), Neutrophils 10.3K/uL (64,9%), Lymphocytes 4.08K/uL (25,7%), Monocytes 0,9K/uL (5,7%), Basophils 0.03K/uL (0,2%), tăng nhẹ Eosinophils với 560K/uL (3,5%). BN được chọc dò tủy sống ở khoảng liên đốt sốt L4-5 với kim 22G. Dịch não tủy mờ nhẹ với tốc độ khoảng 30 giọt/ phút, không chạm thương. Chúng tôi ghi nhận hình ảnh sinh vật dạng giun tròn, màu trắng chui ra từ đầu kim, đường kính ngang #0,4mm, chiều dài thò ra từ đầu kim #5-6mm (Hình 1). Sinh vật này ngay sau đó được soi trực tiếp dưới kính hiển vi và được định danh là giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis còn sống.

Hình 1. Giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis chui ra từ kim chọc dò tủy sống.

Bạch cầu trong dịch não tủy của bệnh nhân tăng (359 tế bào/uL), có ít hồng cầu 40 tế bào/uL trong đó bạch cầu đa nhân chiếm 19%, đơn nhân 66%, bạch cầu ái toan 15%, Protein 0,26g/L, Lactate 7,66 mmol/L, Glucose 0,45 mmol/L. Glucose máu là 5,21 mmol/L.

CT-scan não được chỉ định trong ngày nhập viện và kết quả không phát hiện bất thường. Tuy nhiên kết quả MRI sọ não một ngày sau đó ghi nhận có ít tổn thương di chứng dạng nốt nhỏ chất trắng dưới vỏ đỉnh 2 bên, bắt thuốc nhẹ màng não 2 bên bán cầu sau tiêm Gado, không có khối choán chỗ nội sọ, đường giữa không lệch.

Chẩn đoán xác định của bệnh nhân là viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis.

Điều trị

Bé được điều trị với abendazole liều 400mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần và dexamethasone 0,4 mg/kg/ngày trong 7 ngày. Dịch não tủy kiểm tra vào 1 tuần sau cải thiện với số lượng bạch cầu là 96 tế bào/uL (đa nhân 22%, đơn nhân 78%, bạch cầu ái toan 0%), Protein 0,574 g/L, Lactate 4,09 mmol/L, Glucose 1,89 mmol/L. Ghi nhận sau 2 tuần điều trị, các triệu chứng dần mất đi, bé không còn nhìn đôi, không bất thường các cơ vận nhãn và không yếu liệt tứ chi. Từ khi xuất viện đến nay, tình trạng bé tốt, không ghi nhận di chứng.

BÀN LUẬN

Việc phát hiện giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis còn sống trong DNT là rất hiếm và có giá trị chẩn đoán cao, vì thứ nhất là hầu hết những con giun non đều chết đi ở não do không thể hoàn thành vòng đời của chúng trong cơ thể người, thứ 2 là rất khó để giun có thể chui vào khoang dưới nhện và thứ 3 là các bác sĩ chỉ lấy một lượng ít DNT để làm xét nghiệm. Tác giả Tsai HC có đề cập đến phương pháp cho bệnh nhân ngồi một lúc trước khi chọc DNT để tăng khả năng phát hiện được giun trong DNT. Điều này thể hiện qua các báo cáo ca lâm sàng lẻ tẻ trên thế giới: 2 báo cáo ở Đài Loan, 1 báo cáo ở Hoa Kỳ và 1 trường hợp bé 9 tháng tuổi báo cáo ở miền bắc Việt Nam^(7,8,9).

Số lượng eosinophils trong DNT ca này là 54 tế bào/mm³ (15%), thấp hơn so với ca em bé 9 tháng ở bệnh viện Nhi Trung ương là 220 tế bào/mm³ (26%)⁽¹⁰⁾. Chúng tôi cũng đã khai thác dịch tễ của bé và người nhà nhằm tìm nguồn nhiễm bệnh của bệnh nhân này. Nơi sống của bệnh nhân dù ở TP.HCM nhưng quanh nhà có nhiều cây cối rậm rạp, thời tiết ẩm ướt và đang trong mùa mưa ở miền nam Việt Nam, nên có nhiều ốc sên sống quanh nhà. Thêm vào đó, nhà bệnh nhân ở trong một khu chợ, thân nhân ghi nhận có khá nhiều chuột. Tuy nhiên, bệnh nhân là trẻ nhỏ nên có thể không nhớ hoặc không nhận thức được chính xác loại thức ăn đã ăn, hoặc có thể vô tình ăn phải những rau củ quả bị nhiễm ấu trùng giun gây bệnh. Ca bệnh này cũng giống như trường hợp trẻ 9 tháng ở bệnh viện nhi Trung ương, đều chưa ghi nhận được tiền căn ăn các loài nhuyễn thể hay các kí chủ trung gian gây bệnh⁽⁵⁾.

Điều trị VMNTBCAT bằng steroids và thuốc diệt ký sinh trùng còn nhiều vấn đề tranh luận. Sử dụng thuốc diệt ký sinh trùng cũng còn nhiều bàn cãi khi phản ứng miễn dịch từ giun chết do thuốc có thể gây tình trạng bệnh nặng nề hơn việc để chúng tự chết hoặc tự di chuyển ra khỏi dịch não tủy⁽¹⁰⁾. Tuy nhiên, nghiên cứu của Jitpimolmard S cho thấy thuốc diệt ký sinh trùng làm giảm nhẹ các triệu chứng⁽¹¹⁾. Steroids đã được sử dụng với cơ chế giảm áp lực nội sọ và giảm phản ứng viêm do giun chết khi điều trị với albendazole^(4,12). Việc sử dụng steroids liều cao được chứng minh là có lợi trong việc giảm nhẹ các triệu chứng, đồng thời không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được ghi nhận⁽¹³⁾. Nghiên cứu của tác giả Chotmongkol V và McBride A cho thấy hiệu quả trong việc điều trị VMNTBCAT bằng kết hợp albendazole và corticosteroids^(14,15). Trên ca lâm sàng này và ca bé 9 tháng tuổi ở miền Bắc đều hồi phục tốt sau điều trị bằng albendazole và steroids⁽⁷⁾.

KẾT LUẬN

Việc tìm thấy giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis trong DNT có giá trị chẩn đoán chính xác hơn các phương pháp chẩn đoán gián tiếp bằng xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng hoặc chẩn đoán nhờ kết quả điều trị theo kinh nghiệm, tuy nhiên tình huống này rất hiếm gặp trên thực tế. Đây là trường hợp VMNTBCAT điều trị thành công nhờ việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh, cũng chứng minh hiệu quả tốt của albendazole phối hợp dexamethasone. Bệnh nhân VMNTBCAT được chẩn đoán sớm và điều trị chính xác tác nhân sẽ giúp phục hồi tốt, không để lại di chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gerald SM, Stuart J (2013). Clinical Aspects of Eosinophilic Meningitis and Meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis, the Rat Lungworm. Hawai'i journal of medicine & public health: a journal of Asia Pacific Medicine & Public Health. 72:35-40.
2. Sawanyawisuth K, Chotmongkol V (2013). Eosinophilic meningitis. Handbook of clinical neurology. 114:207-215.
3. Graeff-Teixeira C, da Silva ACA, Yoshimura K (2009). Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. Clinical microbiology reviews. 22(2):322-348.
4. Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, Jones RC, Holtz TH, Lopez AS, Zambrano CH, Sufit RL,Sakolvaree Y, Chaicumpa W, Herwaldt BL, Johnson S. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean. N Engl J Med. 2002 Feb 28; 346(9):668-675.
5. McBride A, Tran Thi Hong Chau, Nguyen Thi Thu Hong, Nguyen Thi Hoang Mai, Nguyen To Anh, Tran Tan Thanh, Tran Thi Hue Van, Le Thi Xuan, Tran Phu Manh Sieu, Le Hong Thai, Ly Van Chuong, Dinh Xuan Sinh, Nguyen Duy Phong, Nguyen Hoan Phu, Day J , Ho Dang Trung Nghia, Tran Tinh Hien, Nguyen Van Vinh Chau, Thwaites G, Le Van Tan (2017). Angiostrongylus cantonensis is an important cause of eosinophilic meningitis in Southern Vietnam. Clinical Infectious Diseases. 64(12):1784–1787.
6. Tsai HC, Liu YC, and Kunin CM (2001). Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis: report of 17 cases. The American Journal of Medicine. 111(2):109-114.
7. Pham Thu Hien, Dao Huu Nam, Le Thi Thu Trang, Nguyen Van Lam (2020). Case Report: Angiostrongylus cantonensis Meningoencephalitis in a 9-Month-Old Baby in Vietnam. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 103(2):723 – 726.
8. Yii C (1976). Clinical observations on eosinophilic meningitis and meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis on Taiwan. The American journal of tropical medicine and hygiene. 25(2):233-249.
9. Kuberski T, Bart RD, Briley JM, Rosen L(1979). Recovery of Angiostrongylus cantonensis from cerebrospinal fluid of a child with eosinophilic meningitis. Journal of clinical microbiology. 9(5):629.
10. Punyagupta S, Juttijudata P, Bunnag T (1975). Eosinophilic meningitis in Thailand. Clinical studies of 484 typical cases probably caused by Angiostrongylus cantonesis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 24(6):921-931.
11. Jitpimolmard S, Sawanyawisuth K, Morakote N, Vejjajiva A, Puntumetakul M, Sanchaisuriya K, Tassaneeyakul W, Tassaneeyakul W, Korwanich N (2007). Albendazole therapy for eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis. Parasitology Research. 100(6):1293-1296.
12. Koo J, Pien F, and Kliks MM (1988). Angiostrongylus (Parastrongylus) eosinophilic meningitis. Reviews of Infectious Diseases. 10(6):1155-1162.
13. Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, and Thavornpitak Y (2000). Corticosteroid treatment of eosinophilic meningitis. Clinical Infectious Diseases. 31:660-662.
14. Chotmongkol V, Kittimongkolma S, Niwattayakul K, Intapan PM, Thavornpitak Y (2009). Comparison of prednisolone plus albendazole with prednisolone alone for treatment of patients with eosinophilic meningitis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 81(3):443-445.
15. Chotmongkol V, Wongjitrat C, Sawadpanit K, Sawanyawisuth K (2004). Treatment of eosinophilic meningitis with a combination of albendazole and corticosteroid. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 35(1):172-174.

• Tags:
• viêm màng não tăng bạch cầu ái toan
• eosinophilic meningitis
• infectious disease